SciELO - Saúde Pública - Leptospirose humana como doença duplamente esquecida no Brasil Leptospirose humana como doença duplamente esquecida no Brasil (2023)

O objetivo deste artigo é analisar inconsistências e lacunas de informação que levam a uma versão duplamente negligenciada da leptospirose humana na política de saúde pública brasileira. Para atingir esse objetivo, comparamos dados de morbidade, mortalidade, custos hospitalares e sociais, perfis populacionais, hábitos dos vetores, determinantes sociais de saúde e práticas diagnósticas relacionadas à leptospirose com outra doença mais conhecida no Brasil: a dengue. Nossa análise mostra que a arbitrariedade dos critérios de prioridade de saúde, a invisibilidade do perfil populacional da leptospirose humana nos dados oficiais e seu caráter mimético na clínica confirmam a produção de uma versão da leptospirose humana invisível e, portanto, duplicada. é tão importante. . negligenciada pela política de saúde pública brasileira. Concluímos que essas inconsistências e lacunas de informação estão relacionadas ao fato de a leptospirose humana afetar uma população que o Estado não tem interesse em manter viva.

Palavra-chave
Leptospirose; Doenças negligenciadas; Política de saúde pública

Este artigo tem como objetivo analisar as inconsistências e lacunas de informação que levam a uma versão duplamente negligenciada da leptospirose humana na política de saúde pública brasileira. Nosso objetivo é promover um debate sobre o impacto social e econômico invisível desta doença e o perfil das pessoas afetadas pela doença, para fornecer recursos para melhorar seu reconhecimento e gestão como uma doença negligenciada no Brasil para melhorar.

A patogênese da leptospirose humana é pouco compreendida¹1 Ko AI, Goarant C, Picardeau M. Leptospira: o alvorecer da era da genética molecular para um patógeno zoonótico emergente. Nat Rev Microbiol 2009; 7(10):736-747.. Sua transmissão ao homem ocorre acidentalmente através da urina de animais contaminados com uma bactéria²2 Haake DA, Levett, PN. Leptospirose em humanos. Curr Top Microbiol Immunol 2015; 387:65-97.e embora a doença tenha sido tradicionalmente caracterizada como uma doença rural, está atingindo cada vez mais a população urbana³3 Ko AI, Reis M, Dourado M., Johnson-Júnior W, Riley L. Epidemia urbana de leptospirose grave no Brasil. Lanceta 1999; 354(9181):820-825.^,44 HotezPJ. Urbanização global e as doenças tropicais negligenciadas. PLoS Nail Trop Dis 2017; 11(2):e0005308.. Esta doença está relacionada a problemas comportamentais⁵5 Araújo WN, Finkmoore B, Ribeiro GS, Reis RB, Felzemburgh, RD, Hagan JE, Reis MG, Ko AI, Costa F. Conhecimentos, atitudes e práticas relacionadas à leptospirose entre moradores de favelas urbanas no Brasil. Ben J Trop Med Hyg 2013; 88(2):359-363.e condições socioambientais⁶6 Guimarães R, Cruz O, Parreira V, Mazoto M, Vieira J, Asmus, C. Análise temporal da associação entre leptospirose e ocorrência de enchentes por chuvas no município do Rio de Janeiro, Brasil, 2007-2012. Cien Saúde Colet 2014; 19(9):3683-3692.e é cada vez mais prevalente em áreas desfavorecidas com elevados níveis de desigualdade social nos países em desenvolvimento, causando enormes perdas sociais e económicas⁷7 HotezPJ. Pessoas esquecidas, doenças esquecidas: as doenças tropicais negligenciadas e o seu impacto na saúde e no desenvolvimento globais. Washington: ASM Press; 2008.^,88 Hotez PJ, Fujiwara R. As doenças tropicais negligenciadas no Brasil: uma visão geral e boletim. Micróbios Infecciosos 2014; 16(8):601-606..

Embora potencialmente letal, o seu impacto na saúde pública ainda é subestimado⁹9 Souza V, Arsky M, Castro A, Araujo W. Anos potenciais de vida perdidos e custos hospitalares da leptospirose no Brasil. Rev Saúde Pública 2011; 45(6):1001-1008.. Política e midiática, a doença tem pouca ou nenhuma visibilidade, o que a torna marginalizada e desconhecida do público em geral¹⁰10 Cavaca A, Vasconcellos-Silva P. Doenças negligenciadas pela mídia: uma abordagem teórica. Interface (Botucatu) 2015; 19(52):83-94.^,1111 Halliday JE, Allan KJ, Ekwem D, Cleaveland S, Kazwala RR, Crump JA. Zoonoses endêmicas nos trópicos: um problema de saúde pública escondido à vista de todos. Veterinária Rec 2015; 176(9):220-225.. Devido à sua estreita relação com a pobreza, ao desinteresse público na sua solução e à possível necessidade de tratamento dispendioso permanente ou de longo prazo após a infecção, esta doença foi classificada na literatura internacional como uma doença tropical negligenciada (DTN), uma classificação de doenças, que ocorrem em populações que vivem em zonas desfavorecidas, sem condições económicas e infraestruturais para mobilizar investimentos nas doenças que curam, e que não despertam o interesse das grandes empresas farmacêuticas ou mesmo dos seus governantes na produção de medicamentos e vacinas⁷7 HotezPJ. Pessoas esquecidas, doenças esquecidas: as doenças tropicais negligenciadas e o seu impacto na saúde e no desenvolvimento globais. Washington: ASM Press; 2008.^,88 Hotez PJ, Fujiwara R. As doenças tropicais negligenciadas no Brasil: uma visão geral e boletim. Micróbios Infecciosos 2014; 16(8):601-606..

Naquela época, o Brasil apresenta alta incidência de DTN, como esquistossomose, hanseníase, tracoma, leptospirose (quase 90% dos casos), dengue, malária, ambas as formas de leishmaniose e possivelmente doença de Chagas, que está diretamente relacionada ao social - problemas económicos. as desigualdades do país⁸8 Hotez PJ, Fujiwara R. As doenças tropicais negligenciadas no Brasil: uma visão geral e boletim. Micróbios Infecciosos 2014; 16(8):601-606.. O país abordou este problema investindo em contratos públicos para estas doenças através do Programa de Investigação e Desenvolvimento de Doenças Negligenciadas, que visa promover a inovação através do desenvolvimento de medicamentos para programas de saúde pública. Já foram lançados dois editais temáticos por meio desse programa, financiando 140 projetos com investimento total de R$ 39 milhões, além dos editais para doenças específicas.Vak 1mostra os editais até 2010 que contemplam as DTN e seus respectivos investimentos.

Apesar do reconhecimento internacional da leptospirose como uma DTN, os concursos nacionais não mencionam investimentos em investigação e intervenção para esta doença. Isso ocorre porque sete áreas prioritárias de apoio ao programa de doenças negligenciadas do Brasil foram definidas por meio de dados epidemiológicos, demográficos e de impacto: dengue, doença de Chagas, leishmaniose, hanseníase, malária, esquistossomose e tuberculose. Em termos de investimento público direto, a leptospirose humana nem sequer é considerada uma doença negligenciada no país e não faz parte de nenhuma contratação pública conjunta ou específica.¹²12 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Doenças negligenciadas: Departamento de Estratégias de Saúde, Rev Saúde Pública 2010; 44(1):200-202..

Portanto, neste artigo nos propusemos a discutir a dupla negligência da leptospirose humana na rede de saúde, uma negligência relacionada às funções e consequências típicas de uma doença negligenciada e a falta de reconhecimento como tal pela política de saúde brasileira. Comparamos as informações com uma DTN que recebe muito mais atenção do público para atingir esse objetivo, a dengue. Não pretendemos fornecer resultados e evidências para uma ligação entre as duas doenças, muito menos dizer que não se deve investir na dengue, mas explicar os mecanismos pelos quais a doença se torna uma DTN e, portanto, um problema reconhecido pela população. saúde. enquanto o outro não. Com base nisso, discutimos os pressupostos biopolíticos subjacentes a esta separação que faz com que o Estado favoreça um grupo populacional em detrimento de outro.

Este estudo utilizou três estratégias metodológicas, baseadas na análise de diversas fontes de pesquisa¹³13 Galindo D, Martins M, Rodrigues R. Jogos de design: contar histórias como forma de articular múltiplas fontes na pesquisa cotidiana. In: Spink MJ, Brigagão J, Nascimento V, Cordeiro M, organizadores. Produzindo informação em pesquisa social: ferramentas para compartilhar. Rio de Janeiro: Centro Edelstein de Pesquisas Sociais; 2014. pp.: uma análise comparativa de dados sobre morbidade, mortalidade e custos econômicos e sociais da dengue e da leptospirose humana na rede de saúde, seguida de uma análise comparativa das características populacionais e dos determinantes sociais de ambas as doenças e, por fim, um estudo de caso sobre casos de dengue e leptospirose humana da leptospirose na rede de saúde.

Utilizamos informações do Sistema de Informação de Agravos de Notificação e do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) sobre dengue e leptospirose humana para cumprir a primeira estratégia metodológica deste trabalho. Também comparamos três indicadores do impacto social dessas doenças: Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP), que mede o número de anos perdidos por morte em idade de morte prematura, e Anos de Trabalho Perdidos (APVP), que mede quantifica a perda de tempo de trabalho por morte antes ou durante a faixa etária produtiva e o impacto salarial de cada doença, relacionado à perda de salário por falta de trabalho. Com base nestes dados, discutimos a aparente arbitrariedade dos critérios de priorização da intervenção em saúde.

Discutimos então as diferenças e semelhanças entre os perfis populacionais de ambas as doenças para cumprir a segunda estratégia metodológica deste trabalho. Portanto, na base de dados do Sinan, selecionamos quatro variáveis ​​associadas à leptospirose (2007-2015) e à dengue (2007-2012) nos períodos mais recentes disponíveis na plataforma. Essas quatro variáveis ​​foram idade, sexo, cor/etnia da pele e escolaridade. Identificamos então as principais lacunas de informação nesses perfis populacionais e tentamos preenchê-las através da associação com dados sobre o comportamento dos vetores e os determinantes sociais de ambas as doenças. Com base nessas informações, discutimos a invisibilidade da leptospirose humana na população, a partir da produção de lacunas de informação que exterminam grupos marginalizados.

Por fim, para cumprir a estratégia metodológica final, buscamos compreender como ocorre uma lacuna de informações sobre a leptospirose humana no sistema de saúde por meio de um estudo etnográfico que examina o acolhimento, o diagnóstico e o tratamento dos casos de leptospirose humana. estudo de caso de um usuário que teve dengue e leptospirose ao mesmo tempo. Comparamos as informações obtidas com dados obtidos anteriormente no Sinan sobre o impacto de ambas as doenças na rede de saúde e discutimos a produção de invisibilidade a partir do caráter mimético da leptospirose e da variância do cuidado da doença pela rede de saúde.

Como resultado deste último procedimento, o estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.

Que critérios estão disponíveis para priorizar uma doença?

Neste tópico discutimos os critérios para considerar uma doença, a dengue, como problema de saúde pública, enquanto outra, a leptospirose, é duplamente negligenciada.tabela 1mostra os valores absolutos de casos confirmados e mortes por leptospirose e dengue em humanos entre 2000 e 2015. Observamos que o número de casos de dengue é 174 vezes maior que o de leptospirose em todo o país. Considerando a série de casos, o enorme investimento nesta doença não parece nada questionável. Mas se analisarmos o segundo par de colunas, encontramos uma situação contraditória: o número de mortes por leptospirose humana é três vezes maior que o da dengue. Nesse caso, podemos pensar em dois critérios para priorizar uma doença nas políticas públicas: um sobre morbidade e outro sobre mortalidade.

No entanto, estes critérios só fazem sentido quando comparados com os custos destas doenças, pois têm um impacto diferente no tesouro nacional. Para este critério econômico propusemos analisar os custos hospitalares e os custos sociais de ambas as doenças.

Em termos de custos hospitalares, o investimento total para dengue no Brasil nos últimos quinze anos foi de R$ 270.739.222,53, enquanto a leptospirose registrou custos bem menores, R$ 30.341.984,22. No que diz respeito aos custos sociais, é importante salientar que os cálculos de APVP, WYL e perda salarial são geralmente feitos para anos específicos, mas a literatura científica disponível não mostra anos coincidentes para ambas as doenças analisadas, o que significa que as suas especificidades devem ser analisadas. compreendido sem compará-los diretamente.

Souza e cols.⁹9 Souza V, Arsky M, Castro A, Araujo W. Anos potenciais de vida perdidos e custos hospitalares da leptospirose no Brasil. Rev Saúde Pública 2011; 45(6):1001-1008.constatou que no Brasil, em 2007, foram perdidos 6.490 anos potenciais de vida (APV), 4.617 anos de trabalho e R$ 22.931.116,00 em salários devido à leptospirose, superando os valores de doenças crônicas como AIDS e hipertensão no mesmo ano. Por outro lado, a frequência da dengue varia dependendo da ocorrência de epidemias no ano, como mostramesa 2, mas tendem a ultrapassar os valores de doenças como malária, leishmaniose, esquistossomose, hanseníase e infecções meníngeas¹⁴14 Leite P. Impacto da dengue no Brasil durante períodos epidêmicos e não epidêmicos: incidência, mortalidade, custos hospitalares e anos de vida ajustados por incapacidade (DALY) [Dissertação]. Brasília: Universidade de Brasília; 2015..

Dadas as limitações semelhantes devido aos diferentes períodos de tempo em que se concentram os estudos de custos sociais sobre dengue e leptospirose, apenas salientamos que eles excedem tanto em valor como nos seus respectivos anos as doenças consideradas problemas de saúde pública, incluindo algumas DTN. Assim, embora os custos hospitalares e sociais, bem como a morbimortalidade sejam fatores significativos para caracterizar e priorizar um problema de saúde pública, eles não são os únicos determinantes desse processo. Embora o número de casos e os custos hospitalares justifiquem o investimento na prevenção e tratamento da dengue, o número de mortes justificará o investimento na prevenção da leptospirose. Devido a essa arbitrariedade, assumimos que a justificativa para priorizar a dengue em detrimento da leptospirose está no perfil da população afetada por cada doença.

Perfis populacionais de dengue e leptospirose humana

Para discutir a diferença entre perfis populacionais de dengue e leptospirose humana, selecionamos quatro variáveis ​​no SINAN associadas à leptospirose (2007-2015) e à dengue (2007-2012) nos períodos mais recentes disponíveis na plataforma: idade, sexo, pele cor/etnia e escolaridade. Foram mostrados o número total de casos e valores percentuaisTabela 3, com destaque para os casos ignorados.

Em termos de gênero, os homens (78,6%) são mais acometidos pela leptospirose humana do que as mulheres (21,3%). No caso da dengue, essa diferença entre homens (55,1%) e mulheres (44,8%) é mais sutil. Quanto ao critério cor/raça, os casos de leptospirose predominantes estão entre os autodeclarados brancos (46%), seguidos pelos autodeclarados pretos e pardos (41,2%), amarelos (0,5%) e indígenas (0,3%). %). A proporção de pessoas autodeclaradas brancas (28,5%) nos casos de dengue é inferior à de pessoas autodeclaradas pretas e pardas (35,4%) e dos casos autodeclarados como amarelos (0,9%) e indígenas (0,3%) . %)) é inferior.

Em termos de escolaridade, a maioria das pessoas com leptospirose tem 8^elicenciatura (35,6%). Esse número é bem menor nos casos de dengue (18,5%) e em termos de idade ambas as doenças estão concentradas na faixa etária produtiva ampliada de 20 a 59 anos e a proporção de casos de leptospirose (72,3%) é superior a isso. dos casos de dengue (60,6%).

Contudo, devemos levar em conta que para ambas as doenças houve um grande número de casos desconhecidos no que diz respeito à cor/etnia e escolaridade. No caso da cor/raça, 12% dos casos de leptospirose e 34,9% dos casos de dengue eram desconhecidos, enquanto para a escolaridade, 35% dos casos de leptospirose e 51,56% dos casos de dengue eram desconhecidos. Embora possamos caracterizar o perfil populacional de ambas as doenças por sexo e idade para os respectivos períodos de tempo, esse perfil é incompleto devido à impossibilidade de obter dados precisos sobre cor/etnia e escolaridade. Na prática, esse número de casos desconhecidos indica que as informações sobre esses itens nem sempre são informadas no formulário correspondente ou, se preenchidas corretamente, não são corretamente submetidas e registradas no sistema. Então essa informação fica invisível.

Outra abordagem pode ocorrer no caso de lacuna de informação: ignorar algo é posicionar-se sobre o que está sendo ignorado, excluindo-o dos espaços de discussão. Parece impossível definir as características essenciais da população de leptospirose e dengue através de dados epidemiológicos porque não há dados suficientes. Assim, estas questões não suportam a delimitação do alcance das medidas de saúde destinadas à prevenção e ao tratamento de ambas as doenças. Afinal, como podemos agir sem conhecer esses dados primários de informação sobre a população? O fato é que a diferença populacional entre leptospirose e dengue é bem conhecida, mas essa diferença não está representada em números, mas sim no impacto de seus vetores e de seus determinantes sociais.

A dengue é transmitida por um tipo de mosquito chamadoTemplos dos Egípcioscom comprimento de aprox. 0,5 cm. A fêmea desta espécie necessita de proteínas do sangue para promover a maturação ovariana e o desenvolvimento dos óvulos e, portanto, busca nutrição sob a pele de outras espécies. Ao contrário de outros mosquitos,Templos dos Egípciosas fêmeas podem picar mais de um indivíduo neste período e não necessariamente no mesmo ambiente. O alcance do voo é de 300 metros, mas a fêmea reprodutora pode voar até três quilômetros em busca de um local adequado para desovar. Este local pode ser qualquer ambiente com água preferencialmente parada e cristalina.

Por outro lado, o principal vetor da leptospirose em humanos é o rato, principalmente oRato norueguês, que se originou na Ásia, mas agora está difundido em todas as áreas habitadas do globo. A espécie se expandiu do Leste Asiático atravésRattus Rattuspopulações devido ao seu tamanho (média de 25 cm e 300 g), resistência, agressividade e capacidade de fazer buracos e habitar locais de difícil acesso próximos a domicílios humanos. Atualmente,Rato norueguêsas espécies vivem em estado sinantrópico e buscam espaços artificiais com água disponível e alimento comum. Tem hábito noturno e circula por um determinado território, geralmente próximo ao seu ninho¹⁵15 Santoianni F. Todos os ratos do mundo: do flautista ao Mickey Mouse: o encanto irresistível dos roedores. São Paulo: best-seller; 1993..

A diferença entre essas espécies como vetores de doenças está na sua relação com o homem e no seu espaço de circulação. Os mosquitos precisam voar em direção aos humanos e entrar em contato direto com nossos corpos para transmitir o vírus da dengue. Quanto à leptospirose, é preciso estar em um local onde os ratos infectados possam alcançar alimentos e resíduos, os ratos urinam em um local acessível aos humanos, os humanos entrem em contato com a urina do rato infectado e as bactérias tenham acesso à corrente sanguínea.

Lutando para provar a melhor eficiência vetorial, oRato norueguêsperde porque sua importância alimentar não está no corpo humano e porque seus hábitos e anatomia limitam a circulação: não consegue escapar. Os mosquitos são vetores muito mais eficientes, atingindo populações maiores e transmitindo o vírus da dengue de forma mais eficiente. É por isso que a população afetada pela dengue é mais ampla e heterogênea do que a população afetada pela leptospirose (a distribuição por sexo e idade mostrada naTabela 3indicando essa heterogeneidade do perfil da população de dengue).Templos dos Egípciosé mais democrático na propagação do vírus.

Além disso, o que seria essa população afetada pela leptospirose humana? Para chegar a esta conclusão é preciso relacionar as características do seu principal vetor com os determinantes sociais da doença. Os determinantes sociais são um conjunto de critérios económicos, ambientais, culturais e psicológicos que caracterizam as condições de vida e de trabalho das pessoas e grupos populacionais e determinam o seu estado de saúde. Estes determinantes, conhecidos como DSS, tiveram um impacto particular na compreensão da desigualdade na saúde; desigualdades entre populações que não são apenas sistemáticas e relevantes, mas também evitáveis¹⁶16 Buss P, Pellegrini-Filho A. Saúde e seus determinantes sociais. física 2007; 17(1):77-93.. Fatores comportamentais, como a eliminação de água estagnada em criadouros favoráveis ​​ao mosquito, no caso da dengue, ou questões de infraestrutura, como o saneamento básico, no caso da leptospirose humana, indicam não apenas as características de uma doença, mas também as formas pelas quais diferentes doenças entram em vários corpos.

Pesquisas nessa área mostram que as pessoas infectadas e que desenvolvem leptospirose tendem a viver em áreas sem saneamento, como favelas e assentamentos inseguros, a trabalhar em locais ou a participar de atividades onde é possível o contato com urina de rato.¹⁷17 Hagan JE, Moraga P, Costa F, Capian N, Ribeiro S, Wunder EA, Felzemburgh RD, Reis RB, Nery N, Santana FS, Fraga D, Santos BL, Santos AC, Queiroz A, Tassinari W, Carvalho MS, Reis MG, Diggle PJ, Ko AI. Determinantes espaço-temporais da transmissão da byleptospirose: um estudo de coorte prospectivo em anos de incêndio em favelas no Brasil. PLoS Negl Trop Dis 2016; 10(1):e0004275.^,1818 Gonçalves N, Araújo E, Sousa Júnior A, Pereira W, Miranda C, Campos P, Matos M, Palácios V. Ruimte-tidsfordeling af leptospirosis og risikofaktorer i Belém, Pará, Brasilien. Cien Saude-collectie 2016; 21(12):3947-3955.. Estas pessoas são caracterizadas pela pobreza, segregação racial e baixa escolaridade, precisamente os dados mais subnotificados. A invisibilidade dos dados mantém, assim, a população em situação de vulnerabilidade à leptospirose marginalizada no cuidado a esta doença. Esta separação populacional define o que Foucault quer dizer¹⁹19 Foucault M. À Defesa da Sociedade. WMF Martins Fontes: São Paulo; 2010.chamado racismo de estado:

O que exatamente é racismo? É sobretudo o meio de introduzir finalmente uma linha divisória neste domínio da vida ao qual foi confiado o poder: uma linha entre o que viverá e o que morrerá. No continuum biológico da espécie humana, o surgimento das raças, a distinção entre raças, a hierarquia racial, a qualificação de certas raças como boas e outras como inferiores, serão todas uma forma de expandir este campo da biologia biológica. . esse poder é confiado; uma forma de eliminar gradualmente alguns grupos da população em detrimento de outros¹⁹19 Foucault M. À Defesa da Sociedade. WMF Martins Fontes: São Paulo; 2010.(v. 214).

Como uma extensão do poder soberano ao poder sobre a vida, o direito soberano de deixar viver e morrer torna-se um direito de deixar viver aqueles que são importantes para o Estado e morrer os “menores”. Como aponta Foucault¹⁹19 Foucault M. À Defesa da Sociedade. WMF Martins Fontes: São Paulo; 2010.“O racismo está associado à função de um Estado comprometido com o uso da raça, a eliminação das raças e a purificação da raça para exercer o seu poder soberano”¹⁹19 Foucault M. À Defesa da Sociedade. WMF Martins Fontes: São Paulo; 2010.(pág. 217). A ênfase do estado na dengue se reflete nesses termos, porque a população com melhores condições sociais de enfrentamento da doença também pode adoecer, e é uma população que vale muito mais que a população na perspectiva do estado, que está em uma situação situação vulnerável. leptospirose.

Se considerássemos os dados apresentados anteriormente, dificilmente chegaríamos a esta conclusão. É esta invisibilidade da leptospirose que a torna uma doença negligenciada: ao contrário da dengue, a falta de dados sobre os casos de leptospirose dizima uma determinada população, historicamente ignorada por outros mecanismos governamentais. Então fica claro que a política de saúde pública, do ponto de vista do perfil populacional, opta por investir em uma doença que pode afetar de uma forma ou de outra as elites do país e não em uma doença que afeta um grupo social específico: pobres, negros, periféricos e de baixa renda. invisível. à política de saúde pública.

Porém, este não é o único ponto cego que causa dupla negligência com a leptospirose. Não só o perfil populacional destas doenças varia, mas também o seu quadro clínico. Às vezes, a leptospirose é diagnosticada rapidamente. Outras vezes nem é possível ver sua manifestação e eventualmente é confundida com dengue. Portanto, não são apenas os números que estão desaparecendo. A resposta do organismo às infecções também interfere no processo pelo qual a doença se manifesta.

A natureza mimética da leptospirose humana

Embora os perfis populacionais de dengue e leptospirose sejam essenciais para a caracterização dessas doenças, sua prevenção e tratamento, nem sempre são considerados necessários no processo de definição e distinção de uma doença de outra. Por exemplo, o diagnóstico dos casos privilegia o critério clínico-laboratorial em detrimento do critério clínico-epidemiológico, o que reflete esse perfil populacional. Isso ocorre porque os dados laboratoriais podem expressar relações que médicos e profissionais médicos não conseguem acessar para fazer um diagnóstico. Além disso, os dados epidemiológicos não são suficientemente fiáveis: como vimos na secção anterior, podem ser inexistentes, inespecíficos ou imprecisos. A única coisa que os profissionais de saúde e os utentes não pretendem quando procuram soluções para os problemas que as pessoas doentes enfrentam são estas qualificações.

Embora os critérios diagnósticos sejam diferentes, a presença de sinais e sintomas é fator decisivo em ambos os casos. No entanto, eles nem sempre estão presentes. A manifestação da leptospirose no organismo de pessoas específicas também pode gerar invisibilidade. Em alguns casos, os sinais e sintomas são evidentes antes mesmo do exame e o diagnóstico é preciso, enquanto em outros casos a leptospirose só aparece em exames específicos e é clinicamente invisível. O trecho abaixo é de diário de campo produzido em julho de 2015 e ilustra um caso clinicamente claro da doença:

Quando entramos na sala ficamos impressionados com o que vimos. Uma mulher na casa dos cinquenta anos estava deitada em uma maca com a pele completamente alaranjada, gemendo de dor com os olhos fechados. Ao lado dela estava uma jovem de olhar calmo, que disse baixinho: "Calma, mãe. Os médicos cuidarão disso". Ela também olhou para nós dois, para a estudante de enfermagem e para mim, como se pedisse uma resposta afirmativa. Lembro-me do médico pedindo para o usuário abrir os olhos rapidamente. Seus olhos negros estavam esbugalhados, com esclera laranja (parte branca do olho) e veias oculares marcadas como membranas vermelhas. Ela rapidamente os fechou. A luz do hospital sobre seus olhos estava abusando dela. No prontuário, o médico havia escrito: febre, conjuntiva conjuntival conjuntival conjuntival conjuntival conjuntival conjuntival conjuntival conjuntival conjuntival conjuntival conjuntival conjuntival conjuntival conjuntival conjuntival conjuntival conjuntival conjuntival conjuntival conjuntival conjuntival conjuntival conjuntival conjuntival conjuntiva conjuntival conjuntival, congestão conjuntival, icterícia, mialgia, panturrilha dor, dificuldade em respirar, dor de cabeça, vómitos, fadiga, diarreia, dor abdominal e colúria (urina escura). Todos os sintomas típicos da leptospirose. Ninguém ficou de fora. "Você já viu um caso assim?" O médico me perguntou. "Não, não... nunca vi um caso assim." Acompanhei a mulher e sua filha por algumas semanas. Ela foi encaminhada para um hospital de referência para hemodiálise e fui visitá-la por alguns dias. A última vez que os vi, a situação piorou ainda mais. Na UTI, a usuária balbuciava, não conseguia se comunicar, tinha os lábios completamente secos e grudados. Ela morreu alguns dias depois.

O caso deste usuário é prototípico. Os sinais e sintomas, exames laboratoriais e antecedentes epidemiológicos foram consistentes com o diagnóstico de caso de leptospirose humana. O médico identificou o caso clinicamente. Esta é uma versão da leptospirose que se manifesta visivelmente no corpo.

Porém, a leptospirose nem sempre parece tão natural e grave. Às vezes o corpo não mostra o que precisamos ver. Também se esconde. Foi o que aconteceu com um paciente que teve leptospirose, mas a doença não foi identificada por critérios epidemiológicos ou simples clínicos ou laboratoriais, não específicos da doença. O trecho abaixo é de um diário de campo de julho de 2015 e conta o momento em que um médico me apresenta um usuário que foi infectado enquanto trabalhava em uma obra. Porém, a doença não se manifestou como esperado:

O médico disse que havia sido diagnosticado com dengue alguns dias antes, mas quando voltou para fazer exames, outro médico pediu exames para leptospirose porque ele havia relatado contato com água suja em seu local de trabalho. Os testes confirmaram a infecção. O usuário tinha as duas doenças ao mesmo tempo. Fiquei um pouco assustado. Eu não sabia que isso era possível. A primeira coisa que passou pela minha cabeça foi se ele estava bem. O próprio usuário respondeu confuso, sim, com um pouco de dor de cabeça, mas nada mais. O médico explicou então que o usuário tinha um quadro leve das duas doenças, com predomínio da dengue.

A leptospirose é conhecida por ser uma doença mimética: sua versão mais branda é frequentemente confundida com outras doenças, como a dengue, que exigiu melhorias na vigilância e nas práticas de diagnóstico para aumentar a detecção de casos.²⁰20 Izurieta R, Galwankar S, Clem A. Leptospirose: a mímica "misteriosa". J Choque de Trauma Emergente 2008; 1(1):21-33.. Essa confusão diagnóstica tem chamado a atenção de especialistas na área, pois infecções por diferentes patógenos com sintomas semelhantes requerem tratamentos diferentes, e o uso do tratamento errado é um fator que aumenta o risco de morte.²¹21 Priya SP, Sakinah S, Sharmilah K, Hamat RA, Sekawi Z, Higuchi A, Ling MP, Nordin SA, Benelli G, Kumar SS. Leptospirose: via molecular e imunopatogênese correlacionada com dengue, malária e infecções hemorrágicas miméticas. Acta Trop 2017; 176(1):206-223.. Atualmente, a dor retro-orbital (atrás dos olhos) é utilizada pelos médicos como sintoma de referência para o diagnóstico diferencial da dengue, enquanto a dor na panturrilha é um sintoma do diagnóstico diferencial da leptospirose.

No entanto, nem sempre está de acordo com os livros médicos. Às vezes o invisível não são números, mas sinais e sintomas. Se não houver sinais e sintomas, não há nada a relatar. Se não há nada a relatar, não há diagnóstico e o problema não existe, pelo menos formalmente. O usuário não seria representado por um número nos gráficos de leptospirose acima, mas seria simplesmente outro número de dengue.

Isso chama a atenção para o problema da subnotificação de casos de leptospirose. Quantos casos da doença são diagnosticados como dengue na rede de saúde e até que ponto isso contribui para a valorização de uma doença em detrimento de outra? Estudos sobre a subnotificação de casos de leptospirose no Brasil têm apontado para essa fragilidade. Em Fortaleza, estima-se que o número de casos de leptospirose possa ser de 26 a 49 vezes maior que o número de casos levando-se em conta os casos notificados pelas autoridades de vigilância, como o da dengue, posteriormente rejeitados com base em exames laboratoriais. notificados pelas autoridades de saúde, diagnosticados e notificados.²²22 Fontes RM, Cavalcanti LPG, Oliveira ACA, Bezerra LFM, Gomes AMM, Colares JKB, Lima DM. Uma nova opção de vigilância: identificamos todos os casos de leptospirose? Rev Inst Med Tropical São Paulo 2015; 57(5):443-446..

Além disso, alguns estudos apontam que o aumento do número de casos de leptospirose no período chuvoso pode ser devido à maior atenção e ênfase dos profissionais de saúde na identificação dos sintomas da doença nesse período. em muitos casos acidentais ou mesmo coincidentes, embora esta atenção não seja necessária em períodos sem chuva²³23 Ávila-Pires FD. Leptospirose e inundações: uma ligação espúria? Rev Patologia Tropical 2006; 35(3):199-204..

Por fim, neste usuário, tanto a dengue quanto a leptospirose foram leves, permitindo que seu próprio corpo resistisse à doença. Trata-se de um caso onde o pedido de sorologia foi de fundamental importância para que ele não fosse excluído das estatísticas. Questionar essa invisibilidade clínica implica, portanto, decisões sobre os locais onde serão realizadas as intervenções e os corpos que serão afetados: como os corpos reagem de maneira diferente à leptospirose, um colega deste usuário pode não ter apenas uma forma leve durante as mesmas circunstâncias da doença .

Como a definição de problema de saúde pública está sempre em debate, é necessário justificar a nossa classificação da leptospirose humana nestes termos. A nossa escolha em estudar esta doença decorre de uma série de factores que podem ser resumidos da seguinte forma: É uma doença de elevado impacto, mas que é duplamente negligenciada no sistema de saúde devido à falta de clareza nos critérios de priorização e à criação de invisibilidade face aos os afetados. população e seu quadro clínico.

Para chegar a esta conclusão, mostramos como os critérios de morbidade, mortalidade e custos hospitalares e sociais são ambíguos para justificar a tomada de decisão que classifica uma doença como problema de saúde pública que requer grandes investimentos em detrimento de outra. . Procuramos também mostrar que o perfil populacional da doença e sua manifestação clínica podem gerar invisibilidades que contribuem para que a leptospirose humana seja menos crítica que a dengue em espaços públicos. Ao destacar os determinantes sociais da doença e seus erros diagnósticos, apontamos para o fato de que a leptospirose humana afeta uma população que o Estado não quer manter viva, enquanto a dengue afeta um grupo mais amplo de pessoas, inclusive aquelas que o Estado não quer para manter. tem interesse em preservar.

Então o que acontece com a leptospirose é que ela é uma doença relacionada à pobreza, com uma população camuflada pela invisibilidade dos dados populacionais, e cujo mimetismo e genes sazonais geram invisibilidades clínico-diagnósticas que impedem um maior reconhecimento da população afetada pela doença. Torna-se assim um alvo fácil para o racismo estatal, e a visibilidade destas questões é a primeira forma de lidar com este mecanismo, negligenciando duplamente não só a doença, mas também as pessoas por ela atingidas.

Os autores agradecem ao CNPq pela bolsa de doutorado e aos membros do grupo Laicos da Universidade Autônoma de Barcelona pelas discussões que promoveram a produção deste artigo.