| Rev Chil Infecta 2007; 24(3): 220-226 ciencia de infecciones actualizada Leptospirosis. actualizar Leptospirosis. Una búsqueda de literatura Enna Zunino M. y Rolando Pizarro P. Dr. Hospital Lucio Cordova Santiago, Chile Dirección de Correspondencia Reanudar Se discuten aspectos clínicos, diagnósticos de laboratorio y alternativas terapéuticas para la leptopirosis. En epidemiología destacan los riesgos laborales y laborales y la falta de datos, ya que no eran objeto de vigilancia epidemiológica en Chile antes del año 2000. Los datos clínicos muestran una notable heterogeneidad de manifestaciones, muchas veces inespecíficas. La complejidad del diagnóstico diferencial que supone hace necesario incluirlo en el análisis causal de varias situaciones clínicas. Los diagnósticos de laboratorio siguen siendo complejos y poco accesibles. Aunque todavía es controvertido, el análisis de la literatura respalda el beneficio del tratamiento antimicrobiano de elección múltiple. Palabra clave:leptospiras; epidemiología; patógeno; diagnóstico; terapia. Discutimos aspectos epidemiológicos, clínicos, de laboratorio y terapéuticos de la leptospirosis. En términos epidemiológicos, cabe destacar la importancia de los factores de riesgo recreativos y laborales, así como la falta de datos disponibles en Chile antes del año 2000, cuando la leptospirosis pasó a ser objeto de vigilancia epidemiológica. Existen muchos tipos de presentaciones clínicas para esta enfermedad y, a menudo, los signos y síntomas son inespecíficos. Por tanto, el diagnóstico diferencial debe incluir muchas entidades clínicas. Los diagnósticos de laboratorio, por otra parte, son complejos y no están ampliamente disponibles. Aunque sigue siendo controvertida, la revisión de la literatura respalda la terapia antimicrobiana, con una variedad de antibióticos para elegir. Palabra clave:leptospiras; epidemiología; Patogénesis; diagnóstico; terapia. Introducción DLa leptospirosis, escrita por primera vez por A. Weil en 1886, es una enfermedad infecciosa aguda perteneciente a las zoonosis causada por espiroquetas del género.Leptospiraque clásicamente incluye dos tipos:pregunta ljL biflexa, siendo el primero patógeno y el segundo saprofito.interrogatorio de leptospiraincluye aproximadamente 23 serogrupos y 218 serovares yL biflexa, 28 serogrupos y 60 serovares. La clasificación en serovares se basa en técnicas de microaglutinación. Los serovares relacionados antigénicamente se agrupan en serogrupos. Recientes estudios de ADN en curso han identificado algunos cambios taxonómicos relacionados con esta clasificación, de modo que el géneroLeptospiraIncluye tres especies no patógenas:L. biflexa, L. meyerii, L. wolbachiiy las siguientes siete especies patógenas:L. borgpetersenii, L. inadai, L. interrogans, L. kirschneri, L. noguchii, L. santarosai y L. weilii;dividido en 24 serogrupos y 237 serovares1-3. Plancha y Dean4involucrandoL. alexanderi hasta L. fainei.Incorpora eliminadaL. parvacomo no patógeno y otros cuatro genotipos2. Clásicamente se ha descrito una conexión entre las especies de leptospira y las manifestaciones clínicas, que a menudo no se encuentra conectada en la práctica.5,6. La leptospirosis tiene una distribución universal, afecta a unas 160 especies de mamíferos domésticos y salvajes y es común en climas cálidos. Los mamíferos infectados forman el reservorio y excretan el microorganismo vía tra durante un largo tiempo.ver orina y contaminar el medio ambiente. La supervivencia de las leptospiras se ve favorecida por un ambiente cálido y húmedo y un pH neutro o ligeramente alcalino. Por tratarse de una patología reconocidamente infradiagnosticada, con diversas manifestaciones clínicas y combinaciones de las mismas, que aún están presentes entre nosotros, poco pensadas y de cuyo agente existen importantes reservorios en nuestro país, sentimos que era de interés. Presentar un análisis del tema. Epidemiología La leptospirosis en animales ha sido objeto de investigaciones, especialmente en algunas zonas del sur de nuestro país, y publicaciones al respecto reportan altas tasas de infección por leptospirosis: 37% en perros.788,7 a 91,7% en bovinos8-10, 24,9% en ovinos10, 7,1% en caballos, 69,9% en cerdos y 47,2% en roedores salvajes10. También se han identificado serotipos predominantes respecto a cada especie animal.10, pero puede haber cruce de serotipos de leptospiras entre especies animales. La infección humana está relacionada principalmente con riesgos ocupacionales y recreativos, y los humanos pueden infectarse a través del contacto directo con el reservorio animal o, más comúnmente, a través de agua contaminada o suelo húmedo (agua estancada, estanques, arrozales, etc.). La distribución real no se conoce exactamente. Algunos estudios serológicos relacionados con riesgos laborales han arrojado positividades de 72,2,19,7 y 36% para trabajadores de mataderos, trabajadores ganaderos y trabajadores de campos de arroz, respectivamente8. Un estudio posterior realizado por el mismo grupo de autores mostró tasas de seropositividad del 38, 0,20, 8 y 19,7% para las personas que trabajan en arrozales, mataderos y granjas ganaderas, respectivamente. En él se encontraban los serovares más comunes.personaljmuyen trabajadores ganaderos,ictericiaen los trabajadores del campo del arroz,hardjo, icterohemorrágicojbolaen trabajadores de mataderos11. Excepcionalmente se ha informado de un brote relacionado con la ingestión de agua de una fuente contaminada.12. últimas publicaciones1,4Destacan una disminución del riesgo laboral y un aumento relativo del riesgo recreativo, particularmente relacionado con el baño en aguas tranquilas u otras actividades relacionadas con el turismo de aventura durante el período estival. Este hecho también se observa en series nacionales: predominio de casos en trabajadores agrícolas y criadores de cerdos13,14yo 1960contra83,3% de exposición al riesgo recreativo en 198514. Ha habido brotes en nuestro país, incluso en VIENLa comarca y en Linares en los años 2000 y 200215. Los estudios de seroprevalencia humana realizados entre 1982 y 1996 han mostrado tasas del 51% en Somalia, 43% en Barbados, 33% en India, 31% en Detroit, EE.UU., 31% en Bolivia, 21% en España, 16% en Corea, 16 % en Baltimore, EE. UU. y 12% en Italia4. La infección puede ocurrir periódicamente o en brotes, como ocurrió en 74 atletas que participaron en el triatlón de Wisconsin e Illinois (asociado con la contaminación del lago Springfield) en 1998.16,17y en Nicaragua en 1995, donde hubo un brote epidémico acompañado de hemorragia pulmonar, en 400 casos con 13 muertes, creando un reservorio principalmente de perros.18,19. Más recientemente, en 2004, se publicó en Brasil un brote relacionado con exposición ocupacional entre 1998 y 1999.20. En Chile, como en otros países, hace sólo unos años existía un programa de vigilancia epidemiológica y la contribución del laboratorio al diagnóstico clínico se vio obstaculizada por la insuficiente e irregular disponibilidad de métodos específicos para su certificación. La confirmación del diagnóstico se limitó principalmente a las muestras procesadas en Landbrugs- og Husdyrservice-SAG8, de la Universidad Austral de Chile, o los enviados al ISP para diagnóstico diferencial de infección por hantavirus. Las investigaciones etiológicas se iniciaron en el ISP a partir del año 2000, por lo que a partir del 17 de abril de 2000 el reglamento 712 del Ministerio de Salud sobre enfermedades de declaración obligatoria (MINSAL) estableció la vigilancia de laboratorio enLeptospirasp morir ISP21,22. Entre 1986 y 1996 se registraron en Chile nueve muertes por leptospirosis, todos hombres, entre 19 y 69 años de edad.23. No hubo defunciones en los años 1999 y 2000. En 2004 se registraron tres defunciones (último dato disponible en el MINSAL). patógeno El microorganismo llega a los humanos a través del contacto directo con orina o tejido infectado, o indirectamente a través de agua o suelo contaminados. La bacteria penetra principalmente a través de la piel erosionada y de la mucosa nasofaríngea, oral, genital o conjuntival mediante inoculación.1,2,4,20,21,24. Excepcionalmente se ha documentado transmisión sexual y transplacentaria.3y contaminación por beber agua contaminada12. Por ello, las leptospiras presentan propiedades agresivas, como su motilidad y probablemente el efecto de toxinas y/o enzimas del tipo fosfolipasa, que no están claramente definidas. Se ha sugerido que la glicoproteína bacteriana actuaría como una endotoxina y perforaría la membrana celular, provocando la muerte celular.24. Desde la puerta de entrada se produce el paso a la sangre y luego a los diversos órganos o sistemas, las manifestaciones indicadas, muchas de las cuales son causadas por un mecanismo de vasculitis, principalmente de pequeños vasos.1,2,18,24-27(Figura 1).
Figura 1. Patogenia de la leptospirosis. Extractos de referencias: 1,2,18, 24-27. Período de incubación Varía entre 2 y 20 días, que son los 7 días habituales. Signos clínicos Se ha observado un amplio espectro de manifestaciones, desde una forma invisible hasta una afectación grave y potencialmente mortal de múltiples órganos. La presentación asintomática es probablemente la más común. En los casos sintomáticos, el cuadro suele comenzar de forma brusca, con escalofríos y un peligro agudo para el estado general. Como se puede ver entabla 1Los síntomas y signos más comunes son fiebre (100%), mialgia intensa (71 a 92%), dolor de cabeza (85 a 99%), síntomas gastrointestinales como vómitos, alteraciones del tránsito y dolor abdominal (17,2 a 62,3%), inyección conjuntival. (36,3 a 77,2%) y síndrome meníngeo (19,4 a 22,7%, en la segunda semana de desarrollo).
La leptospirosis puede manifestarse en diferentes formas, grados y combinaciones de afectación orgánica, ya sea como un cuadro febril único e inespecífico o como un trastorno preferencial en uno o más órganos afectados.18-22,24,28-30, o como una enfermedad grave que afecta a múltiples órganos y presión arterial altamortalidad31,32. Clásicamente se describe como una enfermedad febril bifásica, donde la mayoría de las manifestaciones clínicas se observan durante el período de septicemia en la primera semana de evolución. La meningitis, en cambio, se produce al mismo tiempo que la nueva ola de fiebre, en la segunda semana del curso clínico (período inmunológico).1,2,6,13,14,24,28,30. en nuestra experiencia6estas manifestaciones clínicas pueden agruparse y constituir las formas clínicas clásicamente descritas, como se indica enTabla 2. En el 52,8% de los casos observamos algún signo de afectación específica de uno o más órganos, y en el 47,2% un síndrome febril inespecífico (Figura 1). En esta serie no se observó afectación pulmonar. La forma clínica más grave, clásicamente llamada enfermedad de Weil, que afecta a múltiples sistemas: hepático, renal, hemorrágico, meníngeo y, en última instancia, pulmonar, es rara (5 a 10% de las personas infectadas) y se asocia más comúnmente. DesagradableL. icterohemorrágica21. compromiso.Se manifiesta clínicamente en hepatomegalia e ictericia secundaria a la invasión de los sinusoides, el espacio de éstos y los hepatocitos, donde estos últimos experimentan una destrucción focal y limitada.
Sin compromiso.Se manifiesta en insuficiencia renal con un patrón de nefrosis hipoxémica, aunque se asocia con elementos sugestivos de daño celular mediado por toxinas. Se observan vasculitis, hemorragias, edema intersticial, necrosis del epitelio tubular y rotura de la membrana basal. Puede producirse insuficiencia renal no oligúrica asociada con hipopotasemia. La afectación renal se desarrolla como un evento reversible. Compromiso de los pulmones.Ocurre con frecuencia variable, muy raramente en la experiencia nacional. En general, la afección es de leve a moderada y en casos especiales determina la gravedad de la afección. El hallazgo principal es la afectación hemorrágica traqueal, intersticial e intraalveolar, que produce hipoxia, insuficiencia respiratoria y, en ocasiones, hemoptisis.33-35. En el 80 al 85% de los casos de hemoptisis, la radiografía de tórax muestra infiltrados reticulonodulares. Compromiso mental.La frecuencia varía entre el 5 y el 37%. Se manifiesta por dolor de cabeza intenso, vómitos, signos de irritación meníngea y, en casos raros, pérdida del conocimiento. Ocurre en la fase inmune y resulta en cambios en el examen citoquímico del líquido cefalorraquídeo con un patrón de meningitis linfática.24. compromiso con los ojos.El sangrado subconjuntival es común. Ocasionalmente puede producirse uveítis, que se manifiesta por visión borrosa, fotofobia y dolor. Esta lesión suele ocurrir temprano en la infección aguda o tardía, meses después. Plank y Dean informaron que el 16% de los pacientes de su serie tenían vasculitis ocular.4. Se ha postulado que la persistencia de antígenos desencadena una respuesta autoinmune. La relación con el embarazo.La infección puede afectar el curso del embarazo por fiebre y cambios patológicos en la madre o por transferencia transplacentaria al feto con posible daño al útero.tamaño variable, lo que finalmente conduce a la interrupción del embarazo. Rara vez se describen las consecuencias. En 1993, Shaked informó sobre una revisión de 16 casos de mujeres embarazadas que desarrollaron leptospirosis en diversas etapas del embarazo. Los abortos se produjeron en ocho casos, en embarazos de 6 a 34 semanas. En tres casos se trató de una infección congénita, que fue tratada con buenos resultados. Otras cuatro pacientes tuvieron partos normales y un recién nacido murió después de 38 horas.36. La mortalidad en las formas graves es del 5 al 40%.24. diagnosticar en laboratorio El diagnosticoSegurose basa en el aislamiento o la seroconversión con un aumento cuádruple o múltiple del título de anticuerpos. El diagnosticoprobablementeestá basado en: ½Aglutinación microscópica igual o superior a 1/1.000 asociada a enfermedad clínica compatible. ½Aglutinación de placas positiva y cuadro clínico compatible. pruebas no específicas ½Hemograma: Se puede observar leucocitosis moderada. Se ha informado trombocitopenia, sin otra evidencia de coagulopatía de consumo, en pacientes con insuficiencia renal.2,24. ½Tasa de sedimentación globular: También aumenta moderadamente. ½Análisis de orina: Puede mostrar proteinuria, hematuria microscópica o cilinduria en pacientes con afectación renal. ½Creatininemia y nitrógeno ureico: aumentan en casos de daño renal. ½Pruebas de función hepática: se puede observar hiperbilirrubinemia y aumento de SGPT y SGOT en pacientes con enfermedad hepática. ½Citoquímica del LCR: En caso de meningitis presenta elementos inflamatorios: opalescencia, xantocromía, aumento de proteínas (hasta 1 g) y recuento de células, normalmente entre 100 y 800/mm3.3con predominio de linfocitos. En pacientes con problemas hepáticos y meníngeos suele observarse xantocromía, excepcionalmente en adultos, debido a la presencia de pigmentos biliares en el líquido cefalorraquídeo. Exámenes específicos1,2,4,24 ½Aislamiento microbiano: Los leptopiros se pueden encontrar en la sangre, los tejidos o el líquido cefalorraquídeo durante los primeros diez días de la enfermedad y posteriormente en la orina. Para ello se puede realizar el cultivo en medios especiales, semisólidos, durante 5 a 6 semanas a 28-30 ºC, en un ambiente oscuro. ½Reacción en cadena de la polimerasa (RPC): se ha demostrado que es útil en muestras de sangre, líquido cefalorraquídeo, orina o tejido en algunos estudios. Aunque la sangre tiene mejor sensibilidad que el cultivo, sólo es positiva en el 50% de los casos. Cuando se utiliza en muestras de orina, Bal et al lograron una positividad del 90%26-29, incluso en seis pacientes tratados con agentes antimicrobianos, y antes del octavo día de evolución37. En 1993, Merien et al informaron. el primer caso de uveítis con RPC positivo paraLeptospirasp en humor acuoso38. Otros métodos de identificación son: ½Microscopía de campo oscuro: útil, pero requiere un operador experimentado y puede dar resultados falsos positivos24. ½Técnicas de impregnación de plata en tejidos. ½Vacunación experimental en hámsters: Se utiliza macerado intraperitoneal de sangre u órganos. ½Serología: No existe una prueba sensible, específica, rápida, económica y ampliamente disponible para el diagnóstico de leptospirosis. Con estas limitaciones, la prueba de aglutinación microscópica es la piedra angular del diagnóstico serológico. Tiene alta sensibilidad y permite la detección de anticuerpos.mensajes específicos del grupo. Las limitaciones son: la necesidad de que las cepas produzcan antígenos vivos (con el correspondiente riesgo para el personal del laboratorio), la dificultad de cubrir una amplia gama de serovares y la posibilidad de aglutinación cruzada. Se acepta como indicador de infección aguda un aumento igual o superior a cuatro veces en el título de anticuerpos en serología pareada (fase aguda y convaleciente). Su especificidad es del 94 y 92% en las fases aguda y convaleciente, respectivamente. La prueba de aglutinación macroscópica en placa utiliza antígenos muertos y es útil en la detección inicial. Otros métodos de detección de anticuerpos son ELISA y la hemaglutinación indirecta. Son útiles con alta sensibilidad para la detección de IgM específicas. Tu limitación es el precio. Los anticuerpos aglutinantes aparecen entre el día 6 y 12 de la enfermedad y alcanzan su máximo entre la semana 3 y 4. Por lo general, permanecen elevados hasta por un año y positivos durante varios años. Puede haber reactividad cruzada entre serotipos, lo que dificulta la identificación precisa de la leptospira causante. Por otro lado, generalmente hay seronegatividad persistente si el serotipo no está entre los serotipospiscinade los antígenos utilizados. En estos casos es importante contar con una técnica de biología molecular que permita apoyar el diagnóstico en caso de sospecha clínica fundada. Diagnóstico diferencial El espectro diagnóstico depende de la forma clínica de la leptospirosis (Tabla 3).
Terapia ½antimicrobiano.El efecto de varios agentes antimicrobianos contraLeptos-pirasp, tantoin vitrocomo en la infección experimental. Sin embargo, existe controversia sobre su eficacia clínica. Los resultados terapéuticos evaluados en algunos estudios fueron considerados insatisfactorios, incluso cuando el tratamiento se inició tempranamente, durante los primeros cuatro días del cuadro clínico. Otros estudios muestran los beneficios de la terapia antimicrobiana, incluso si el tratamiento se inicia tarde, en términos de detener la leptospiremia, acortar la duración de las anomalías de laboratorio y disminuir la frecuencia de la uveítis.2,4,22-24,39. A pesar de que no se han reunido pruebas suficientes40Considerando los antecedentes recopilados y en ausencia de métodos de diagnóstico rápidos, específicos y sensibles, se puede concluir que los pacientes se benefician del tratamiento antibacteriano. Esta posición la asume el MINSAL medianteChile. Recientemente se publicó en Tailandia un ensayo aleatorizado, abierto y controlado en el que participaron 123 pacientes. La conclusión apunta a resultados terapéuticos similares en aquellos tratados con penicilina G o cefotaxima.41. Un estudio posterior del mismo diseño en 540 pacientes encontró que la doxiciclina y la cefotaxima eran alternativas satisfactorias a la penicilina G.42. El agente antimicrobiano de primera elección es la penicilina, aunque también son eficaces la ampicilina, la doxiciclina y la estreptomicina.43y otra. Las dosis recomendadas, vías de administración y duración del tratamiento dependen de la intensidad del cuadro clínico (Tabla 4).
reacción de herxheimer. Como se observa con el tratamiento antimicrobiano de las lues, esta reacción es comúnmente inducida en la leptospirosis, caracterizada por aumento de temperatura, empeoramiento del cuadro clínico, vasoconstricción e hipertensión inicial, seguida de hipotensión y reducción de las resistencias periféricas. En algunos casos, esta reacción puede ser importante y provocar un empeoramiento transitorio del cuadro clínico. La posible explicación patogénica sería el efecto de un componente de la leptospira que actúa como endotoxina sobre las células mononucleares, provocando la liberación de citocinas.44,45. Este mecanismo propuesto podría justificar el uso propuesto de corticosteroides.45sin evidencia suficiente del beneficio final que traería. Seguimiento y soporte. Debe incluir monitorización de condiciones hemodinámicas, hidroelectrolíticas, renales y pulmonares. Medidas de control y prevención Direccion.Debe incluir las siguientes acciones: notificación, aislamiento de pacientes y desinfección de elementos contaminados con orina. Además, se investigarán los casos, sus contactos y la(s) fuente(s) sospechosa(s) de infección. Prevención.Información pública: Evite el contacto con agua potencialmente contaminada; consumo de agua hervida cuando no se dispone de agua potable, elementos de protección en trabajos de alto riesgo (botas, guantes, etc.), control de roedores en los alrededores de viviendas y lugares de trabajo. Vacunas: Se han utilizado en humanos y animales con resultados limitados. Las vacunas deben contener serovares representativos de la realidad epidemiológica local.43,46. Profilaxis antimicrobiana.En situaciones de alto riesgo de exposición se han logrado buenos resultados -como se muestra en la prevención de la leptospirosis en soldados en zonas endémicas- con doxiciclina 200 mg por semana durante cuatro semanas.4,46,47. En el caso de la profilaxis post-exposición, no existe una base de evidencia categórica.4. Conclusión La leptospirosis es una zoonosis que todavía se aplica en la mayoría de los países con un amplio espectro clínico. Sus manifestaciones clínicas más graves, que comprometen uno o más órganos y sistemas, lo sitúan en el diagnóstico diferencial de diversos y complejos síndromes infecciosos. Por otro lado, su tratamiento etiológico parece eficaz y sin aparición de resistencias. En parte sobre la base de estas consideraciones, este principio debería mantenerse en el análisis clínico infeccioso actual, con respecto a los síndromes de los que forma parte el diagnóstico diferencial. Referencias 1.- Farr W. Leptospirosa. Clin Infect Dis 1995; 21:1-8. 2.- Levett P. Leptospirosis. Y Principios y práctica de enfermedades infecciosas de Mandell, Douglas y Bennett. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editores. Quinta edición 2005. Churchill. Piedra de vida. págs. 2789-98. 3.- Zamora J. 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